Formulario de observaciones médicas

I Información personal

Nombres *

Apellidos *

No. Pasaporte / No. Documento identidad *

Teléfono *

Correo electrónico *

Tipo de sangre*

País *

Ciudad *

Fecha Nacimiento *

Sexo *

En caso de emergencia contactar a:

Nombres

Relación

Teléfono

Correo electrónico emergencia

II Información académica

Universidad *

País *

Carrera *

Semestre (Si aplica)

Documentación (Formatos: jpg, jpeg, png, pdf)

Foto tamaño carnet* (378x508 px)

Máximo 1 fichero.
límite de 5 MB.
Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf.

Pasaporte con vigencia mínima de seis meses*

jpg, jpeg, png, pdf..

Certificado de vacunas: Covid-19, Hepatitis B e Influenza *

Carta de patrocinio de su universidad o unidad docente dirigido a Relaciones Internacionales, con datos de contacto del encargado (email - número de teléfono)*

Carta de motivación *

Copia de título de médico *

Curriculum vitae *

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